Dezernat 5 – Personal

Kontaktformular - Corona - Sachverhalt

Formular: Kontaktformular - Corona - Sachverhalt

Anrede*

Frau
Herr
keine Angabe

Nachname*

Vorname*

Geburtsdatum*

E-Mail*

Telefon* [1]

Einrichtung*

Name der unmittelbar vorgesetzten Person*

Personalkategorie*

Sachverhalt*

Eigene Quarantäne ohne Möglichkeit von zu Hause aus zu arbeiten
Arbeitsverhinderung wegen Kinderbetreuung - Antrag auf bezahlte Freistellung nach § 29 Abs. 3 TV-L
Arbeitsverhinderung wegen Kinderbetreuung - Unbezahlte Freistellung mit Antrag auf Entschädigung nach § 56 Abs. 1a Infektionsschutzgesetz
Sonstiges

Im Falle einer Quarantäne

Quarantäne von

Quarantäne bis

Liegt im Zeitraum der Quarantäne ein bereits genehmigter Urlaub?*

Ja
Nein

Urlaub von

Urlaub bis

Liegt eine mittels ärztlicher Bescheinigung attestierte Arbeitsunfähigkeit für den (ganzen oder teilweisen) Zeitraum der Quarantäne vor?*

Ja, Bescheinigung wurde bereits an das Personaldezernat gesandt
Nein

Arbeitsunfähigkeit von

Arbeitsunfähigkeit bis

Steht die Quarantäne im Zusammenhang mit der Reise in/ Rückkehr aus einem vom RKI ausgewiesenen Risikogebiet?* [2]

Ja
Nein

Im Falle einer Freistellung wegen fehlender Betreuungsmöglichkeit

Freistellung vom

Freistellung bis

Vorname des Kindes

Nachname des Kindes

Angabe zum Status (gemäß Definition des Paul-Ehrlich-Instituts) [3]

vollständig geimpft
genesen
medizinische Kontraindikation

Hinweis

Bitte einen Nachweis zum Status beifügen!

Beschreibung des Sachverhaltes [4]

Achtung

Schildern Sie den Sachverhalt bitte so ausführlich wie möglich und mit genauen Datumsangaben.

vorgesetzte Person ist informiert* [5]

Ja
Nein

Dokumente [6]

Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen.*

Datenschutz

Die Friedrich-Schiller-Universität Jena verarbeitet Ihre personenbezogenen Daten, darunter auch besondere Kategorien personenbezogener Daten (Gesundheitsdaten) zu dem Zweck der Kontaktaufnahme mit dem für Personalangelegenheiten zuständigen Dezernat 5 der Friedrich-Schiller-Universität Jena in Sachen Corona-Virus. Die hier erhobenen Daten beziehen sich auf unsere detaillierten Regelungen zu Fehlzeiten während der Corona-Pandemie. Diese finden Sie unter https://www.hanfried.uni-jena.de/vhbmedia/dezernat+5+-+personal/arbeitszeit/fehlzeiten+pandemie+rechtswirkungen.pdfDieser Link erfordert eine Anmeldung.

Die Rechtsgrundlage für die Datenverarbeitung ist § 26 Abs. 1, Abs. 3 BDSG und Art. 9 Abs. 2 lit. b), g) DSGVO.

Bitte beachten Sie unsere Datenschutzerklärung.

Zeichenerklärung

*Die mit Stern markierten Felder sind Pflichtfelder.
[1]Bitte geben Sie eine Nummer an unter der Sie tagsüber erreichbar sind.
[2]siehe RisikogebieteExterner Link
[3]siehe Definition des Paul-Ehrlich-InstitutsExterner Link
[4]Bitte hier nähere Beschreibung mit konkreten Datumsangaben (z.B. Zeitraum des Aufenthalts in und Zeitpunkt der Rückkehr aus Risikogebiet; Zeitraum der Schließung der Betreuungseinrichtung, Zeitraum der behördlich angeordneten Quarantäne usw.)
[5]Meine vorgesetzte/en Personen habe ich informiert und mit ihr/ihnen die nötigen Absprachen getroffen (z. B. Arbeit von zuhause aus, Hinweis auf zeitkritische Aufgaben o. ä.)
[6]gegebenenfalls vorliegende Dokumente bitte anhängen